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造血干细胞采集医院申请表

日期:2005-05-25      来源:中华骨髓库      点击:744

 

中国造血干细胞捐献者资料库

     造血干细胞采集医院申请表

 医院(中心)名称

 

 地 址

 

 邮 编

 

 法 人 代 表

 

 电 话

 

 联 系 部 门

 

 负责人

 

 联 系 人

 

 联系电话

 

 传 真

 

 E-mail

 

 

 开展造血干细胞采集情况

采集室面积

 

采集床位数

 

医生人数

 

护理人员数

 

已开展造血干细胞采集例数

 

专家(负责人)情况(姓名、性别、年龄、学历、受训单位、时间、采集经历)

 

采集设备

 

偏离情况

与标准符合或

 

 

意见

医院(中心)

 

                                                 

 

盖章

                                                    

部门意见

省级卫生行政

 

 

 

                                                  盖章

                                                    

意见

专家委员会

 

                   

 

       

注:中国造血干细胞捐献者资料库管理中心制表  

电话:010—65235716、65229995—2031、2033,传真010—65229995-2032

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