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造血干细胞移植医院申请表

日期:2005-05-25      来源:中华骨髓库      点击:853

 

中国造血干细胞捐献者资料库

     造血干细胞移植医院申请表

 医 院 名 称

 

 地 址

 

 邮 编

 

 法 人 代 表

 

 电 话

 

 联 系 部 门

 

 负责人

 

 联 系 医 生

 

 联系电话

 

 传 真

 

 E-mail

 

 

 开展造血干细胞移植情况

医院床位数

 

所在科室床位数

 

无菌层流病房间数

 

护理人员数

 

累计开展异体移植例数

 

累计开展自体移植例数

 

专家情况(姓名、性别、年龄、学历、移植受训单位、时间)

 

设备情况

 

偏离情况

与标准符合或

 

 

医院意见

 

                                                 

盖章

                                                    

部门意见

省级卫生行政

 

 

 

                                                  盖章

                                                    

意见 

专家委员会

 

              

 

 

                           

注:中国造血干细胞捐献者资料库管理中心制表  

电话:010—65235716、65229995—2031、2033,传真010—65229995—2032

 

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